鑒別有些難弄但屬于正常的行為與明顯的行為問題經(jīng)常是分不清楚的。明顯的行為問題是經(jīng)常出現(xiàn)的，慢性的，有問題的行為不止一種，尤其是會影響認(rèn)知和社會功能。

　　有問題的行為被家長或老師認(rèn)為是嚴(yán)重的，并引起特別的關(guān)注。許多有問題的行為是某些發(fā)育階段典型的現(xiàn)象（如2歲時的違抗行為）或是某氣質(zhì)類型的特點(diǎn)（如"難養(yǎng)型"兒童的氣質(zhì)特點(diǎn)是生物功能無規(guī)律，反應(yīng)強(qiáng)烈，以消極情緒為主，適應(yīng)慢）。

　　行為問題的發(fā)生率取決于如何定義和測查行為問題：幾項(xiàng)根據(jù)人群研究的報告，其發(fā)生率≥10%，而來自診室中兒科臨床的全國性調(diào)查報告，發(fā)生率＜2%。

　　評價

　　對兒童應(yīng)評價健康狀況（包括既往和現(xiàn)在），發(fā)育階段和氣質(zhì)（如"難養(yǎng)型"，"易養(yǎng)型"）。對家長的評價包括以下幾個方面：將正常發(fā)育階段中的典型行為誤認(rèn)為是異常的；對孩子的期望與其性格特征不符；抑郁，無興趣，拒絕和過度保護(hù)；明顯的感到自我喪失，尤其是缺乏社會支持的時候。內(nèi)疚和無能感在行為問題兒童的家長中十分普遍，而且難以表白。醫(yī)生對家長這種挫折感的認(rèn)同并指出這些問題的發(fā)生率經(jīng)常可以緩解他們的內(nèi)疚，而且有利于找到一個建設(shè)性的解決方法。

　　兒童在典型一天中的活動記錄可以提供關(guān)于有問題行為的詳細(xì)情況，同時還必須了解兒童在什么情況下會發(fā)生該行為，兒童所處的社會環(huán)境以及家長對該行為的反應(yīng)。

　　就診時直接觀察到的親子關(guān)系可以提供有價值的線索，這些觀察以及家長的過去史都要充分，并盡可能了解其他人包括親戚，老師和護(hù)士在任何時候所觀察到的情況。

　　嬰兒早期的親子關(guān)系質(zhì)量影響著嬰兒的認(rèn)知和社會化的發(fā)展。母親在這個階段處理問題的能力可能會因妊娠困難，難產(chǎn)，產(chǎn)后抑郁或未得到配偶，親朋的足夠支持而有所減低；而且，生后最初幾個月嬰兒的飲食和睡眠時間往往難以預(yù)測，大多數(shù)小于2或3個月的嬰兒不會整夜地睡覺并經(jīng)常長時間地大哭（參見第256節(jié)中喂養(yǎng)和胃腸道問題中的絞痛）；嬰兒覺醒時間較短，沒什么機(jī)會給家長一個積極的反饋。此外，各種其他來自兒童，家長或環(huán)境的因素都可能對親子間的相互關(guān)系產(chǎn)生影響。

　　惡性循環(huán)模式　惡性循環(huán)模式指家長對兒童行為的消極反應(yīng)導(dǎo)致孩子的不良反應(yīng)，后者反過來又導(dǎo)致家長持續(xù)的消極反應(yīng)。在最普遍的惡性循環(huán)模式中，家長對孩子的攻擊，拒絕作出指責(zé)，打罵的反應(yīng)，家長的這種反應(yīng)也可能是由于一個2歲小兒的違拗或一個4歲小兒的頂嘴這些與發(fā)育階段相關(guān)的消極行為引起的，或是因?yàn)楦械綗o法對付一個自生后就是難養(yǎng)氣質(zhì)的兒童而引起的。在惡性循環(huán)模式中，孩子對應(yīng)激和情緒不適的反應(yīng)常表現(xiàn)為固執(zhí)，頂嘴，攻擊行為，大發(fā)脾氣而不是哭泣。

　　相反，家長往往對待膽小，粘人，聽話的孩子表現(xiàn)出過度保護(hù)或過分順從。一些孩子首診時的臨床表現(xiàn)經(jīng)常是軀體性問題，但病史卻反映出飲食問題，分離焦慮，家長無法制約孩子干擾他人的行為以及替代孩子做自己能做的事情（如穿衣，吃飯）。經(jīng)常，病史還包括妊娠期間的并發(fā)癥或有增加孩子患病可能的家族性疾病。

　　治療

　　任何潛在的問題都可能表現(xiàn)出外在的癥狀，不了解發(fā)病原因而企圖矯正行為問題只能是對癥治療。一旦發(fā)現(xiàn)病因最好早期干預(yù)，因?yàn)檫m應(yīng)不良的行為存在時間越長越難改變。

　　行為矯正是一個學(xué)習(xí)的過程，需要撫養(yǎng)者們建立起一致的規(guī)范和制約。家長應(yīng)當(dāng)在強(qiáng)化規(guī)范和加強(qiáng)與孩子積極的聯(lián)系時克制自己的怒氣。對于簡單的行為問題，家長的教育，保證和一些特殊建議就足夠了。追蹤是很重要的，它保證行為問題不會更加復(fù)雜，在追蹤過程中需要更多的綜合評價和盡可能多次就診。如果家長對有問題的行為做了記錄，記錄并包括先發(fā)生的行為和家長的反應(yīng)，首診時搞不清的問題就可以得到澄清。

　　在一些極端的病例中，親子關(guān)系不好（生活無規(guī)律，嬰兒3，4個月了家長還不與他們一起做游戲）可能導(dǎo)致嬰兒生長發(fā)育障礙或持續(xù)的過度哭吵，對這類患兒的治療包括對家長進(jìn)行有關(guān)嬰兒發(fā)育和氣質(zhì)的教育，適當(dāng)?shù)谋ＷC，盡量提供支持（如情緒支持，幫助做家務(wù)，照看孩子）。建議對嬰兒和親子關(guān)系進(jìn)行仔細(xì)評價，評價要依據(jù)問題的本身表現(xiàn)和醫(yī)生的專業(yè)知識，最好由心理學(xué)家，精神科醫(yī)生，神經(jīng)科專家或其他的專家進(jìn)行評價。

　　懲罰　無效的懲罰可能導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)男袨椤Ｅ紶栍秘?zé)罵和軀體懲罰也許可以控制孩子的行為，但會降低孩子的安全感和自尊心。威脅離開兒童或?qū)和统鋈ヒ彩怯泻Φ摹７e極地強(qiáng)化恰當(dāng)?shù)男袨閷刂坪⒆拥男袨椴攀呛苡行У模⑶覜]有副作用。

　　暫時隔離的步驟在該方法的執(zhí)行過程中讓孩子必須單獨(dú)坐在一個枯燥乏味的地方（一間并不黑暗或嚇人的房間中，但不是臥室，沒有電視和玩具）呆一會，這是改變不當(dāng)行為的好方法。暫時的隔離對孩子是一個學(xué)習(xí)的過程，最好用于當(dāng)孩子出現(xiàn)一種或幾種不恰當(dāng)?shù)男袨闀r。

　　惡性循環(huán)模式的治療　家長需要保證孩子身體健康，并限制孩子尋求依賴和操縱家長的行為，重建相互尊重。如果家長不再去管孩子那些不干擾他人的行為（發(fā)脾氣，拒絕吃飯），采取分散注意和暫時隔離的方法限制那些不能視而不見的行為，這個模式就有可能被打破。家長明智地給予表揚(yáng)，可減少與孩子的摩擦并強(qiáng)化恰當(dāng)?shù)男袨椋?yīng)與孩子一起每天進(jìn)行至少15~20分鐘的娛樂活動。可鼓勵一直在家不工作的母親經(jīng)常離開孩子一段時間。

　　當(dāng)親子關(guān)系發(fā)生沖突時，醫(yī)生必須很投入地矯正他們的反應(yīng)模式，若矯正了3~4個月仍無變化，則需要重新評價，也許需要請精神科醫(yī)生會診。

　　飲食問題

　　2~8歲兒童的家長經(jīng)常抱怨自己的孩子吃的少或吃不能吃的東西，孩子可能嘴里有食物而不下咽或?qū)?qiáng)迫性喂進(jìn)的食物吐出來。食欲的減退往往會減慢正常的發(fā)育速度。

　　對此應(yīng)當(dāng)告訴家長有關(guān)幼兒生長方式的知識，并向他們說明孩子目前身高和體重所處的狀態(tài)。在就餐的時間將食物放在孩子面前，此時家長不要流露出明顯的情緒，15~20分鐘后拿走食物，也不要對吃了什么，沒有吃什么作出評論。這個方法與限制孩子吃零食配合起來，通常可以恢復(fù)食欲，食量和營養(yǎng)需要之間的關(guān)系。如果飲食問題成為過分強(qiáng)制或?qū)⒆咏】颠^分關(guān)注的模式的一部分，那么就要更詳細(xì)地了解病史以制訂恰當(dāng)?shù)拇胧?/p>

　　睡眠問題

　　2~3歲以上人的睡眠周期先是非快速眼動（NREM）睡眠，然后進(jìn)入快速眼動睡眠（REM），每90分鐘一個周期，NREM占整個睡眠的80%。新生兒的睡眠周期較不明確，入睡后先是活躍的REM，然后NREM占整個睡眠的約50%。

　　夢魘，發(fā)生在REM階段，可由驚嚇引起（如恐怖的故事，電視暴力），尤其3~4歲的兒童難以區(qū)分幻想與現(xiàn)實(shí)。兒童可以從夢魘中醒來并生動地回憶夢中情節(jié)。偶爾的夢魘是正常的，但持續(xù)或經(jīng)常的夢魘則應(yīng)引起重視。從夢魘中醒來的孩子被家長哄哄就可安靜下來。

　　睡行癥（睡眠時持續(xù)行走）和睡驚癥（突然醒來伴極度驚恐或尖叫）通常發(fā)生在NREM睡眠的第3或4期，即入睡后的1~3小時，整個過程持續(xù)從幾秒鐘到數(shù)十分鐘，其特征是茫然或無目的的凝視，不完全的覺醒，對周圍的人或事的反應(yīng)能力差，無記憶。睡行癥發(fā)生時步態(tài)笨拙，常能躲避物體。兒童顯得糊里糊涂，但并不害怕，至少15%的5~12歲兒童有過至少一次的睡行。睡行癥的整個人群發(fā)病率為1%~6%，大多為學(xué)齡兒童，可因應(yīng)激事件而引發(fā)。睡驚癥大多發(fā)生在3~8歲的兒童中。

　　睡行癥和睡驚癥，雖然可間斷發(fā)作數(shù)年，但基本是自限性的。如果這些問題持續(xù)到青春期或成人期，應(yīng)考慮是否有潛在的心理問題。鑒別診斷包括發(fā)生在夜間的顳葉癲癇，以幻覺，不完全覺醒，恐懼和自動性行為為特征。癲癇在清醒時也可發(fā)作，以自動癥狀為主，發(fā)作時遺尿，腦電圖異常。睡行癥和睡驚癥的治療包括教育和保證。對于很頻繁的發(fā)作，可睡前口服地西泮2~5mg。

　　拒絕睡覺是很普遍的問題，在1~2歲時達(dá)到高峰。當(dāng)小兒被單獨(dú)放在小床上時則大哭或爬出來找大人。原因包括：分離性焦慮，孩子控制周圍的愿望增強(qiáng)，午睡時間晚，睡前玩得太興奮，親子關(guān)系出現(xiàn)問題，家庭內(nèi)部關(guān)系緊張。采取孩子不睡就隨他去，家長一直在屋中安撫孩子，打罵孩子，這些方法都無濟(jì)于事。而給他講個小故事，給一個喜歡的玩具或毯子均有助于讓孩子睡覺，但家長要在屋外悄悄地觀察孩子以保證他是躺在床上。當(dāng)孩子明白下床或設(shè)法讓家長進(jìn)屋多講幾個故事是不能得逞時就會安定下來入睡了。

　　夜醒在6~12個月的嬰兒中發(fā)生率大約50%，與分離性焦慮有關(guān)。在大齡兒童中，常因應(yīng)激事件而發(fā)生（如搬家，患病）。采取讓孩子與家長同睡，玩一會兒，喂食或打罵往往延長問題的解決時間。簡單地保證后將孩子放回床上，或打開臥室門坐在外面直至孩子安定下來，此方法經(jīng)常更為有效。一些3歲以上的兒童可能在臥室外走來走去并不弄醒家長，對此只要在孩子臥室門外安裝一個帶鉤和眼的鎖就解決問題了，但該方法要謹(jǐn)慎采用，不能隨意用來隔離或控制孩子。