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兒童心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)路線

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　　心肺復(fù)蘇（CPR）---基本的和進(jìn)一步的生命支持方法，在兒童中面臨著重重困難。雖然使用心肺復(fù)蘇，因心臟驟停的死亡率在早產(chǎn)兒和足月產(chǎn)新生兒中為70%~90%，在嬰兒和兒童中為90%~97%。單純因呼吸驟停的死亡率為50%。即使存活，也經(jīng)常遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。

　　在1歲以下的嬰兒中，約50%~65%需要CPR，而多數(shù)則不滿6個月。大約6%的新生兒在剛分娩時就需要復(fù)蘇；若體重低于1500g，則發(fā)生率明顯增加。

　　成人和兒童CPR的主要差別在新生兒和兒童中，心臟驟停的原因是多樣化的；最常見的是交通事故，溺水，燒傷，槍擊，中毒，吸入煙，SIDS，異物造成的氣道阻塞和窒息，呼吸道或呼吸系統(tǒng)的感染以及先天性心臟病。在成人中，則主要是繼發(fā)于嚴(yán)重的冠狀動脈疾病，絕大部分合并惡性的室性心動過速性心律不齊。在兒童中，常見的是低氧血癥和氣道阻塞，造成慢性心律不齊和心臟停搏，而其中僅有10%的心律不齊是室性心動過速性心律不齊。由于與成人不同，對于兒童，惡性的室性心動過速性心律不齊不是常見的原因，因此，常規(guī)的，快速的去纖顫不是通常所需要的。

　　體重必須得到準(zhǔn)確的測量，評估，以便計算用藥的劑量。藥物劑量以毫克計，并根據(jù)藥物濃度換算為毫升，這個過程經(jīng)常延誤時間，以至可能造成嚴(yán)重的錯誤。

　　上呼吸道解剖與成人不同的是：頭大，臉小，下頜骨，鼻和頸相對短小；舌頭相對于口腔是大的；喉的位置較高，角度更前傾；會厭長，最狹窄的部分在環(huán)狀軟骨下聲帶處，因而可在兒童應(yīng)用無套管的氣管內(nèi)插管（與成人不同），使氣道內(nèi)敏感的粘膜的損害降低到最小程度。

　　容易喪失熱量相對于體積而言，兒童的體表面積較成人大，皮下組織少，因而較成人容易喪失熱量。在CPR中，"中性溫度"是十分關(guān)鍵的，新生兒是36。5℃，兒童是35℃。核心溫度低于35℃，會增加耗氧量和心臟搏出，使發(fā)病率增加。隨著溫度繼續(xù)降低，作為保護性機制，通過寒戰(zhàn)提高產(chǎn)熱，直至停止寒戰(zhàn)。若體溫過低（＜28℃），在10~15分鐘之內(nèi)，氧耗降低和嚴(yán)重的慢性心律不齊將會導(dǎo)致心搏停止。

　　心臟按壓速率為80~100次/分，根據(jù)兒童的大小，用雙手，單手或兩個手指按壓于胸骨。

　　通氣率雖然由兩人進(jìn)行的成人CPR中，通氣率與按壓速率之比為1：5，但對于兒童心臟的按壓速率要因年齡而異。

　　氣道的選擇雖然困難但卻是重要的。可供兒童用的選擇有：5種規(guī)格的氣道，6種規(guī)格的面罩（袖口式和非袖口式），3種規(guī)格的氣囊，4種規(guī)格的喉鏡，9種規(guī)格的氣管內(nèi)插管，6種規(guī)格的吸引管。

　　發(fā)病因素應(yīng)得到及時的處理，若有可能，初步診斷后即迅速采取措施。例如：對母親在產(chǎn)時使用鎮(zhèn)靜劑的，應(yīng)給予新生兒納洛酮治療；對膿毒性休克應(yīng)加強對腦膜炎球菌性敗血癥的控制；對失血性休克應(yīng)迅速處理多發(fā)性的創(chuàng)傷；對哽咽的病人必須想到去除異物。應(yīng)建立經(jīng)過特殊培訓(xùn)的CPR反應(yīng)小組，不論在醫(yī)院內(nèi)還是在醫(yī)院外，隨時準(zhǔn)備為正在分娩的新生兒以及其他發(fā)生心肺驟停的兒童提供服務(wù)，并能夠判斷出是否需要其他專業(yè)人員的幫助或轉(zhuǎn)送三級醫(yī)療單位。

　　基礎(chǔ)生命支持新生兒的評價和生命維護Apgar評分用于嬰兒一出生的第1分鐘和第5分鐘立即對其狀態(tài)和進(jìn)展進(jìn)行評分。評分的項目部分是依據(jù)生理的成熟度，如皮膚顏色，肌肉張力，對鼻導(dǎo)管插鼻的反射性反應(yīng)；評分明顯地受母親治療情況和胎兒的心肺，神經(jīng)系統(tǒng)狀況的影響。生后5分鐘評分7~10分為正常，4~6分為中，0~3分為低。低Apgar評分不僅是產(chǎn)后窒息的指征，也與是否發(fā)生長期的神經(jīng)功能障礙有關(guān)，雖然其可能性很小。新生兒長時間（10分鐘以上）的低Apgar評分，在1年內(nèi)死亡率不斷升高，即使活下來也有腦癱的可能。

　　窒息出現(xiàn)時，新生兒的皮膚顏色，呼吸，肌肉張力，反射性反應(yīng)，心率按順序先后消失（有效的急救措施可以先提高心率，既而提高反射性反應(yīng)，皮膚顏色，呼吸，肌肉張力）。胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)后5分鐘后的Apgar評分持續(xù)為0~3分，臍帶動脈血氣pH＜7，持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征（低張力，昏迷，驚厥）以及多器官功能異常均反映存在產(chǎn)時窒息。缺氧-缺血后腦病的嚴(yán)重程度和預(yù)后最好用Sarnat分級來評價，并結(jié)合腦電圖，神經(jīng)放射影像學(xué)，腦干聽覺和皮層誘發(fā)電位的檢查結(jié)果。

　　新生兒最初的維護包括體位，吸引，觸覺刺激和給氧。

　　在產(chǎn)房中，給新生兒迅速擦干并拿開濕毛巾后，最好將其放在預(yù)熱好的，有頂罩的暖箱中，但應(yīng)置于恰當(dāng)?shù)捏w位。嬰兒應(yīng)仰臥位，頸部居中正位，并卷一毛巾夾在嬰兒腋下。

　　在胎兒的胸部娩出之前就應(yīng)對口腔，鼻，咽進(jìn)行吸引，尤其當(dāng)羊水被胎糞污染時。吸引最好采用合適尺寸的大口徑吸引管，用機械吸引設(shè)備，壓力不超過100mmHg（136cmH2 O）。吸引應(yīng)當(dāng)間歇性進(jìn)行，避免口咽吸引過深。

　　對新生兒的觸覺刺激（如彈腳心，摩擦后背）是促進(jìn)規(guī)律性，自主性呼吸所必需的。

　　必要時，應(yīng)給氧，面罩給氧速度為10L/min，直接用氧氣管給氧的速度為5L/min。

　　新生兒期之后的CPR生命支持包括連續(xù)的評估和干預(yù)。氣道狀態(tài)應(yīng)能得到迅速的評估和維護，排除梗阻，并給予吸引，通氣和給氧。

　　當(dāng)觀察到異物阻塞或高度懷疑有異物阻塞時，對于呼吸尚好的兒童，應(yīng)首先想到讓他們自發(fā)性地咳嗽。只有當(dāng)氣喘合并呼吸困難，或意識喪失時，才進(jìn)行必要的干預(yù)；對于嬰兒，在雙肩胛骨之間用拳叩擊5次，隨后在胸部按壓同樣部位向下猛推胸部5次。Heimlich手法適用于兒童，但具體操作技術(shù)因兒童的體格大小而異。對意識存在的兒童，在肚臍上方中線處用扣緊的雙手向上方猛推腹部，兒童可為站，坐或仰臥位。對意識喪失的兒童采用仰臥位。

　　如果無自主呼吸即應(yīng)開始正壓呼吸，每次呼吸1~1。5秒提供有效的通氣，盡可能減小通氣壓力以防造成的胃脹氣。

　　一旦發(fā)現(xiàn)臍帶底部（新生兒），臂動脈（＜1歲），頸動脈（≥1歲）處的搏動消失，立即開始心外按壓。取胸骨處行恰當(dāng)?shù)腃PR技術(shù)和速率，持續(xù)進(jìn)行，除外暫停為未插管的兒童進(jìn)行通氣，直至患兒有了反應(yīng)或所有努力失敗對早產(chǎn)和足月新生兒，嬰兒和8歲以下兒童，應(yīng)采取胸骨下1/3處進(jìn)行按壓，以免肝臟損傷。胸外按壓必須配合人工呼吸，密切觀察恰當(dāng)?shù)男夭窟\動，脈搏，瞳孔對光反應(yīng)，避免胃脹氣。如果出現(xiàn)胃脹氣，可插胃管來解除。

　　如果患兒對基本的生命支持無反應(yīng)，就應(yīng)迅速實施進(jìn)一步的生命支持。

編輯：黃群