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先天性心臟病兒童的心理行為研究
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　　先天性心臟病(簡稱先心病)是兒童期最常見的心臟疾病，每1000名成活新生兒中就有8-10名患有先心病。它不但影響了兒童的軀體健康，對兒童的心理行為也有看明顯影響。近20年來，隨著診斷技術(shù)和手術(shù)治療的進步，先心病的病死率已大大下降，多數(shù)患兒通過治療能夠長期存活。因此，探討研究先心病兒童的心理行為問題更顯重要。

　　1 先心病兒童的智能發(fā)育

　　兒童的智能發(fā)育決定于遺傳、環(huán)境、營養(yǎng)及軀體疾病狀況等諸多因素，既往研究顯示，先心病患兒早在2個月時就可出現(xiàn)發(fā)育落后，尤其足伴有紫紺的患兒，其智能發(fā)育往往落后于同齡健康兒童，主要表觀在大運動技能、感知運動技能、視覺反應時間及總智商0Q)的低下。可以出現(xiàn)語言功能障礙和學習障礙甚至精神運動發(fā)育遲滯，多數(shù)患兒的IQ在正常低限，IQ的高低和具體的疾病診斷無明顯相關(guān)。

　　術(shù)前先心病兒童盡管各因子的均值都在常模范圍內(nèi)，但和正常兒意相比，其運動、個人／社會功能、聽／說量表分及總IQ均有顯著意義的降低。但術(shù)后1年隨訪顯示非紫紺型心臟病和正常對照無顯著差異。但紫紺型先心病仍有智能發(fā)育損害，除聽／說量表分有所提高外，其他量表分和術(shù)前相比無明顯改變，提示手術(shù)治療可消除和改善疾病對智能的損害。因此，一般認為宜早期行手術(shù)治療。但也有研究顯示由于經(jīng)濟等原因?qū)е碌亩唐诘氖中g(shù)延遲，并不會加重智能的損害。

　　對紫紺型兒童持續(xù)的智能損害是否僅由于低氧血癥對大腦的影響而致，目前尚存爭議。因低氧血癥往往伴隨著正常活動的限制，臨床病情嚴重的患兒，其智能受損程度也較重，低氧血癥和活動限制也較明顯，因此先心病患兒的智能受損程度和臨床疾病嚴重程度成正相關(guān)。

　　關(guān)于手術(shù)方式對患兒智能的影響目前有兩種截然不同的觀點。有研究報道，在心臟手術(shù)中運用低溫循環(huán)阻滯與體外循環(huán)相比，患兒的運動和語言功能較差，而兩者均與總IQ低下無明顯相關(guān)。但最近有研究問報告體外循環(huán)可導致智能發(fā)育遲滯，深低溫循環(huán)阻斷及阻斷時間則與臨床結(jié)果無關(guān)。因此，兩種手術(shù)方式對智能的影響尚有待更加深入的研究。

　　Bloom等對照研究先心病兒童發(fā)生心臟驟停與未發(fā)生者的功能狀況，發(fā)現(xiàn)心臟驟停者在一般認知功能、運動和適應性行為上有明顯損害。術(shù)后早期的癲癇發(fā)作和腦電圖異常也提示日后智能損害的發(fā)生。

　　因此，導致先心病兒童智能損害的因素應包括疾病類型、嚴重程度、并發(fā)癥和手術(shù)方式等，而更重要的是先心病作為一種可早期診斷的、能危及生命的慢性疾病對兒童日常生活所造成的影響，限制了患兒智能發(fā)育，這些限制包括活動能力的限制、父母的過度保護、長期的患病和住院以及早期的喂養(yǎng)困難對兒童營養(yǎng)攝入及親子關(guān)系的影響。

　　2 情緒和行為問題

　　先心病兒童較健康兒童有更多的住院經(jīng)歷和特殊的疾病體驗，即使得到手術(shù)糾治，也會較正常兒童具有更多的情緒和行為問題。這些情緒和行為問題往往在學齡前期即可表現(xiàn)出來，以內(nèi)化的行為問題多見。

　　Gasey報告在學齡兒童中經(jīng)手術(shù)治療的復雜性先心病患兒較正常兒童更退縮、有較多社交問題，參與的集體活動較少。有時表面看來無明顯社會心理問題的患兒經(jīng)測評也會發(fā)現(xiàn)隱藏的情緒和行為問題。

　　加拿大Gupta等用兒童恐懼量表、兒童焦慮表現(xiàn)量表、兒童抑郁問卷以及兒童行為篩查量表對39名看似正常的先心病兒童進行心理行為評估，結(jié)果顯示先心病兒童較正常兒童有更多的醫(yī)療恐懼和生理焦慮，其中紫紺型較非紫紺型者更為嚴重，包括莫名的恐懼、焦慮、抑郁以及違紀行為。其他研究也有類似的發(fā)現(xiàn)，先心病兒童既可出現(xiàn)內(nèi)化的行為問題，如抑郁恐懼，也可出現(xiàn)外顯的行為問題，如攻擊、違紀。

　　為探討先心病兒童行為問題發(fā)生的高危因素，Goldberg等跟蹤研究了兒童健康狀態(tài)、兒童氣質(zhì)、親子關(guān)系及家庭環(huán)境與患兒行為問題發(fā)生的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)反映家庭環(huán)境的父母應激指數(shù)與其后發(fā)生的兒童行為問題成正相關(guān)。其他研究也證實母親的焦慮狀態(tài)會加重兒童的情緒和行為問題。

　　utens等研究先心病兒童行為問題發(fā)生的生物學因素，發(fā)現(xiàn)內(nèi)化的行為問題與多次心臟手術(shù)、深低溫循環(huán)阻斷、早產(chǎn)、低氧狀態(tài)和手術(shù)時年齡較大有關(guān)。外顯的行為僅與多次心臟手術(shù)有關(guān)。因此，先心病兒童行為問題發(fā)生的高危因素包括了生物學和社會心理學兩方面的因素。由于疾病的嚴重往往伴有父母焦慮的加重，因此，父母尤其是母親的過度焦慮對先心病兒童的影響更應引起重視。

　　3 自我意識和社會適應

　　大約有1／3先心病兒童在學齡期因為健康問題而不能正常上課，經(jīng)常的缺課或休學使患兒通常要在家中請家庭教師單獨輔導學習，這使患兒感覺孤立。另外，身材矮小、手術(shù)傷疤、紫紺和精力不足也使患兒覺得自己和其他兒童不一樣，不正常，在與同伴交往上發(fā)生困難。男孩由于經(jīng)常遭到同伴的取笑難以加入同伴的活動，感覺自卑。女孩雖存在同樣的問題，但和同伴的交往尚好。進入青春期后，女孩對自己的身體和傷疤更加關(guān)注，試圖通過化妝和時裝來掩飾傷疤和紫紺；男孩則各有差異，有些對傷疤毫不在意，有些試圖掩蓋，有些則把它作為打架留下的傷疤而加以炫耀。盡管手術(shù)疤痕對患兒的自我意識有明顯影響，但手術(shù)后患兒的自我意識和心理發(fā)展有明顯改善。早期手術(shù)將有益于患兒的心理健康和生活質(zhì)量的提高。

　　面對學齡期所遭遇的孤立和排斥，先心病患兒通常將自己的感受深埋在心，裝得若無其事，大多數(shù)患兒專注于學習以證明白已是一個合格的學生，甚至在出現(xiàn)并發(fā)癥時他們也努力完成學業(yè)。因此，盡管研究認為紫紺型先心病患兒的學習能力，包括閱讀、拼寫、計算明顯低于對照組，但在Horner報告的29例先心病成人中，有27人完成高中學業(yè)，18人達到大學畢業(yè)。說明否認機制有助于先心病患兒維持正常的社會功能。但否認也隱藏了兒童的情緒和精神障礙，影響了自評量表的真實性，使情緒和精神障礙難以識別。因此，對先心病患兒的心理行為研究，應盡量避免采用自評量表，宜通過其他手段進行客觀評估。

　　4 親子關(guān)系及對家庭的影響

　　先心病兒童自出生后就對親子關(guān)系產(chǎn)生了巨大影響。由于疾病的原因，患兒早期通常和母親隔離，在喂養(yǎng)上很難做到母乳喂養(yǎng)，這影響了親子關(guān)系的正常建立。Gardner等對照研究6個月左右先心病患兒和正常同齡兒親子關(guān)系的差異，發(fā)現(xiàn)在親子交往中．先心病患兒具有較低水平的親和性和正性情緒，其母親的親和性和正性情緒也較正常對照組低，兩者均和疾病的嚴重程度無關(guān)，患兒和母親之間也無明顯相關(guān)。大多數(shù)母親都竭力去適應患兒的行為表現(xiàn)，但在親子交往中往往存在困難。約3／4的母親存在心理困擾，較對照組有更多的焦慮、抑郁、沮喪和挫折感。盡管手術(shù)后兒童的親和性和母親的情緒都有改善，但仍低于正常兒童。這與兒童的狀況和母親缺乏與患兒交往的技巧等因素有關(guān)。易發(fā)生親子交往困難的患兒因素包括低出生體重、由先心病引起的生長緩慢、尤其是紫紺患兒的呼吸和進食困難以及體力不足，這些因素均可造成患兒在嬰兒期的親和性水平較低。如果母親缺乏足夠的交往技巧和知識，這種情形將在兒童早期持續(xù)存在，嚴重影響患兒的情緒發(fā)展，導致情緒和行為問題的發(fā)生。在家庭中，患兒的父親同樣也承受著先心病帶來的失落和沮喪，但其通常努力控制自己的情緒，以維護自己作為家庭支柱的形象。對先心病患兒手術(shù)前父母心理狀況的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，先心病患兒的父母較對照組有更多的心理困擾，表現(xiàn)為焦慮、失眠和社會功能障礙。而母親的問題尤其明顯。因此，針對先心病患兒家庭的干預，對患兒的心理健康發(fā)展和正常家庭功能的維護是非常必要的。

　　5．防干預現(xiàn)狀和展望

　　對先心病兒童的心理行為干預應在生物－心理-社會醫(yī)學模式的指導下進行。干預可以針對醫(yī)療、兒童和家庭三方面進行。醫(yī)療的干預應包括及早診斷、盡期手術(shù)、選擇合適的手術(shù)方式、防止并發(fā)癥、進行術(shù)康復訓練等。對兒童和家庭的干預應包括充分理解兒童和家長的情緒反應；進行有關(guān)先心病知識的宣教，指導父母和孩子如何應對疾病導致的困境；及時發(fā)現(xiàn)父母和兒童存在的心理行為問題；強化各種支持系統(tǒng)。目前，有關(guān)先心病患兒心理行為問題的干預研究報道較少。文獻報道對患有先心病的兒童和青少年進行指導下的系統(tǒng)體能訓練能減少退縮和軀體化主訴。提示有指導的系統(tǒng)體能訓練能促進先心病患兒的身心正常發(fā)育。其余干預主要針對新近診斷為先心病患兒的父母及手術(shù)前后的應對指導，但尚缺乏深入系統(tǒng)的研究，因此今后有關(guān)先心病患兒心理行為的研究尚有廣泛的空間，包括出生早期親子關(guān)系的正常建立、對患兒和家庭的各種支持系統(tǒng)資源的充分應用、早期對智能損害因素的有效控制和綜合干預、家庭和疾病因素對患兒的人格形成和心理行為問題的長期影響以及不同地區(qū)和國家之間的跨文化研究。全面的干預必將促進先心病患兒的整體康復和生命質(zhì)量的提高，改善其家庭和社會功能。
 


編輯：黃群
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