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乙肝病毒相關(guān)性腎炎是乙肝病毒(HBV)感染后的一種主要肝外病變，HBV是一種非殺傷細胞性病毒，其侵入機體后不僅發(fā)生肝內(nèi)損傷，而且導(dǎo)致肝外損傷，自1971年發(fā)現(xiàn)本病以后，HBV和腎小球腎炎的關(guān)系引起普遍重視。近年來中西醫(yī)對本病的研究有了較大進展。
我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎在國內(nèi)也日益引起重視。
過去對本病的命名比較混亂，曾稱為乙型肝炎-腎炎或乙型肝炎腎炎，也有稱乙型肝炎免疫復(fù)合物腎炎或乙型肝炎病毒抗原相關(guān)性腎炎等。1990年中華內(nèi)科雜志召開乙肝腎炎座談會,建議采用乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎這一名稱，簡稱HBV相關(guān)性腎炎 (hepatitis B virus associated neph-ritis ，HBV-GN)。
發(fā)病情況
自1971年Combes首先報告1例成人病例，因外傷輸血，4個月后發(fā)生了急性血清性肝炎，血清HBsAg持續(xù)陽性，腎活檢病理診斷為膜增殖性腎炎，免疫熒光檢查在腎小球毛細血管袢有HBsAg、IgG、C3呈顆粒狀沉積。
小兒HBV相關(guān)腎炎首先是由Brzosko報告的。
HBV與腎臟的聯(lián)系，已被近年的流行病學(xué)資料所證實。據(jù)報道，在HBV攜率高的國家，HBV-GN發(fā)生率也高； Cogan報告各型腎小球腎炎患者中 HBsAg 血癥的發(fā)生率較健康人群檢出率明顯增高。
在南非HBV-GN占腎小球腎炎的20.3%，在我國為16.6%~32%。在膜性腎炎中 HBsAg 血癥發(fā)生率達20%~100%。
兒童HBV-GN發(fā)生率較成人高，有一組135例HBV-GN中，兒童竟占94%。
發(fā)病機理
目前尚不清楚，至少有以下三種觀點：
1. HBV抗原與抗體復(fù)合物致病
現(xiàn)已知HBV具有多種抗原性，包括HBsAg、HBeAg、HBcAg，這些抗原的致病作用與機體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。
當(dāng)抗原刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，而抗原并未消失時，即可形成免疫復(fù)合物沉積在腎小球而致病。
乙肝病毒感染后40天血中出現(xiàn)HBsAg ，再經(jīng)過1~3個月就可出現(xiàn)抗HBc抗體。當(dāng)HBsAg消失后即出現(xiàn)抗HBs抗體，但當(dāng)機體免疫功能不正常，HBsAg可持續(xù)陽性，而無抗HBs抗體出現(xiàn)(約占乙型肝炎的5％一30％)可發(fā)展為慢性HBsAg血癥及慢性活動性肝炎。或雖有抗HBs抗體出現(xiàn)，但 HBsAg并未消失，形成免疫復(fù)合物沉積在腎小球而致病
但并非所有免疫復(fù)合物均可致病。免疫復(fù)合物的分子大小必須適中，分子量過大多為不溶性易為巨噬細胞吞噬；分子量過小，雖然可溶，但多從腎小球濾出，不能在腎小球沉積。只有中分子可溶性免疫復(fù)合物才能循環(huán)于血液中，并沉積在腎小球而致病。
復(fù)合物的大小還取決于抗原與抗體的比例，只有當(dāng)抗原稍多于抗體時，才能形成可溶性免疫復(fù)合物并具有致病作用。
近年來的實驗研究發(fā)現(xiàn)e抗原分子量小，即使與 IgG結(jié)合其分子量也不超過3×105 ，恰恰符合引起膜性腎病的條件。且結(jié)合IgG后帶正電荷，更易通過腎小球濾過膜的電荷屏障；而HBsAg分子量大，可達3.7~4.5×108 ，遠遠超過致腎炎免疫復(fù)合物的最大分子量，有人認為參與形成復(fù)合物的分子不是HBsAg整體而是其抗原成分。這種成分不被單核巨噬系統(tǒng)吞噬，這一點已經(jīng)血清HBsAg純品的物理化學(xué)分析所證實。
為證實本病為HBV免疫復(fù)合物所致，許多學(xué)者曾致力于尋找腎小球沉積物中的HBV抗原成分。
許多學(xué)者在作免疫病理檢查時都觀察到腎切片上HBV抗原的分布與免疫球蛋白及補體分布相同；
有人用免疫熒光雙重染色或免疫電鏡雙標(biāo)記證實它們確在腎小球中同一位點上；
有作者作腎組織洗脫實驗，從一例HBV-MN的洗脫液中找到抗HBe抗體，從另一例輕系膜毛細血管性腎炎（HBV-MCMN）洗脫液中找到抗HBs抗體。
還有學(xué)者用病人腎切片作豚鼠補體結(jié)合實驗，證實此補體能被結(jié)合到HBV抗原與 IgG沉積的部位上。
近年有學(xué)者還注意到血清HBeAg陽性病人，一旦出現(xiàn)滴度較高的抗 HBe抗體后，血清HBeAg常轉(zhuǎn)為陰性，腎小球局部的免疫復(fù)合物也消失，腎臟病變得到緩解。
因此血清中存在足量的抗HBe抗體對防止此類腎炎發(fā)病有一定保護作用。
抗HBe抗體的陽性率通常隨著年齡增加而上升，有學(xué)者報告無癥狀HBV攜帶者中HBeAg在最小年齡組陽性率最高達34%，最大年齡組下降至8.5%；相反抗HBe抗體的陽性率隨著年齡增加而上升。這也可以解釋本病多見于兒童。
2. HBV感染導(dǎo)致自身免疫致病
HBV可直接侵犯淋巴細胞及單核細胞，從而引起免疫功能紊亂；HBV在肝細胞內(nèi)繁殖，可能改變自身抗原成分，且隨肝細胞破壞而釋放入血，如此即能導(dǎo)致自身免疫損傷。
HBV感染后體內(nèi)出現(xiàn)多種自身抗體，如抗DNA、抗細胞骨架成分及抗肝細胞膜脂蛋白抗體，均證實了這一自身免疫的存在，有可能進而導(dǎo)致腎炎。
許多學(xué)者都已發(fā)現(xiàn)狼瘡性腎炎病人腎組織中常能找到HBV抗原。有人認為是HBV感染誘發(fā)自身免疫導(dǎo)致SLE，但也有其他解釋。總之自身免疫致病的可能性也應(yīng)重視。
3. HBV直接感染腎臟致病
用鴨HBV感染鴨后，從其腎組織中發(fā)現(xiàn)了鴨HBV-DNA，盡管它們并非發(fā)生腎臟病，這就提醒人們注意人類HBV是否也能直接感染腎臟致病。一些作者用HBV-DNA探針在腎切片上進行原位分子雜交，試圖了解HBV在腎臟中有病毒復(fù)制而直接致病，其結(jié)果不一致，尚須進一步研究。
病理類型
由HBV引起的免疫復(fù)合物腎炎的病理類型較多，主要為膜性腎病（MN）、膜增殖性腎炎（MPGN）、系膜增殖性腎炎（MsPGN）等。其中以膜性腎病最常見。
組織學(xué)改變與典型膜性腎病有所不同，光鏡下可表現(xiàn)為不典型改變，即除基膜彌漫增殖外還可伴輕-中度系膜細胞增生，上皮細胞下和基膜內(nèi)多見大塊嗜復(fù)紅蛋白沉積，使增厚的基膜呈不規(guī)則鏈環(huán)狀改變。伴或不伴釘突形成。
免疫熒光可見IgG、C3及FRA沿毛細血管基膜呈彌漫性粗顆粒狀沉積，有時也可見IgA、IgM、C3沉積。如用HBV特異抗體檢查，約60%可發(fā)現(xiàn)e抗原沉積，但HBsAg僅1/20陽性。
電鏡檢查可見基膜不規(guī)則增厚、部分斷裂、上皮下可見電子致密物沉積，上皮細胞稍腫大、空泡變性、足突可融合。
HBV相關(guān)腎炎患兒肝臟活檢時可檢出輕重不等的病變，如輕型肝炎、慢性持續(xù)性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化等。
根據(jù)上述表現(xiàn)，有人認為HBV-MN在某些方面既具有特發(fā)性膜性腎病，又具有原發(fā)性系膜增殖毛細血管性腎炎的病理特點，這種病理學(xué)的 特殊性就決定了它在臨床上有與特發(fā)性膜性腎病不同的臨床表現(xiàn)。
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