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低鈣血癥的原因與治療
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　　低鈣血癥是指血清離子鈣濃度異常減低。但由于臨床上一般僅測(cè)定總鈣，故總鈣水平低于正常也稱為低鈣血癥。血總鈣降低可在低蛋白質(zhì)血癥時(shí)出現(xiàn)，并不一定反映離子鈣的降低，因此血鈣降低不一定和離子鈣降低一致，但一般情況下兩者是一致的。血清蛋白濃度正常時(shí)，血鈣低于2.2mmol/L時(shí)稱為低鈣血癥。低鈣血癥一般指游離鈣低于正常值酸中毒或低蛋白血癥時(shí)僅有蛋白結(jié)合鈣降低；反之，堿中毒或高蛋白血癥時(shí)，游離鈣雖降低，但蛋白結(jié)合鈣增高，故血清鈣仍可正常。

　　如同高鈣血癥一樣，其病因也多種多樣，分類方法也有很大差異，本文也根據(jù)有無甲狀旁腺激素異常分類

　　1.甲狀旁腺功能減退

　　(1)甲狀旁腺激素釋放障礙：特發(fā)性(自身免疫性)甲狀旁腺激素釋放障礙；甲狀旁腺基因突變；外科切除或損傷；肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson’s disease)；功能性甲狀旁腺激素釋放障礙；低鎂血癥；術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺激素釋放障礙。(2)甲狀旁腺激素功能障礙(激素抵抗)。(3)假性甲狀旁腺功能減退

　　2.甲狀旁腺激素功能正常或增高

　　(1)腎功能衰竭。(2)腸吸收不良。(3)急性或慢性胰腺炎。(4)成骨細(xì)胞性轉(zhuǎn)移瘤。(5)維生素D缺乏或抵抗。

　　發(fā)病機(jī)制：

　　低鈣血癥的發(fā)病機(jī)制大體分為三類：原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥、靶器官功能障礙和其他因素。具體涉及細(xì)胞外液的鈣擴(kuò)散并沉積于骨骼過多、鈣從腎臟排出過多腸黏膜吸收鈣量過少等環(huán)節(jié)。

　　正常血清離子鈣濃度主要是由PTH對(duì)腎臟和骨的直接作用和對(duì)腸的間接作用來維持的。低鈣血癥根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為以下3類：

　　1.原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥  是因?yàn)镻TH分泌和(或)功能減退，可見于先天甲狀旁腺發(fā)育不全自身免疫性疾病；也可繼發(fā)于手術(shù)誤切甲狀旁腺、惡性腫瘤侵犯或放射治療后的并發(fā)癥。

　　在原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥，鈣從骨動(dòng)員減少，腎重吸收鈣減少，尿磷排出減少，同時(shí)1，25-(OH)2D3生成減少，隨之小腸鈣吸收降低。最終結(jié)果是低鈣血癥和高磷血癥。

　　2.靶器官功能障礙  如腎功能不全、小腸吸收不良和維生素D缺乏。這一類型中，盡管PTH分泌正常或增高但受體對(duì)其不感受或甲狀旁腺素原轉(zhuǎn)化為甲狀旁腺素的過程發(fā)生障礙，低鈣血癥仍可發(fā)生(可伴隨繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn))。

　　腎功能衰竭和急性磷負(fù)荷(在某些腫瘤化療時(shí)可出現(xiàn))也可引起低鈣血癥和高磷血癥在維生素D缺乏低鈣血癥發(fā)生時(shí)伴血磷降低或正常。維生素D缺乏可見于攝入不足、營(yíng)養(yǎng)不良或常年不見陽光；也可由于維生素D吸收不良，如脂肪痢胃切除等情況；或見于維生素D羥化功能障礙，常見于慢性肝病或慢性腎衰；亦可見于維生素D分解加速，如長(zhǎng)期服用苯巴比妥苯妥英鈉可增加肝微粒體氧化酶活性，使維生素D半衰期縮短。維生素D缺乏時(shí)，腸道鈣、磷吸收減少，血鈣、血磷降低，不能在骨組織中沉著；并進(jìn)一步促使PTH分泌增加，促進(jìn)破骨細(xì)胞溶解骨鹽，最終發(fā)生骨軟化癥。伴血磷降低或正常的低鈣血癥也可發(fā)生于急性胰腺炎和一些成骨細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移的患者。

　　3.其他  如氟中毒、過量使用枸櫞酸抗凝血。因鈣離子被結(jié)合也可發(fā)生低鈣血癥。

　　1.神經(jīng)-肌肉興奮性增高  常是最突出的臨床表現(xiàn)因鈣離子可抑制鈉離子內(nèi)流，低鈣血癥時(shí)，抑制作用減弱，發(fā)生動(dòng)作電位的閾值降低，因此神經(jīng)-肌肉興奮性增加，且可對(duì)一個(gè)刺激發(fā)生重復(fù)的反應(yīng)，使神經(jīng)-肌肉組織有持續(xù)性電活動(dòng)輕癥時(shí)出現(xiàn)手指、腳趾及口周的感覺異常四肢發(fā)麻刺痛，手足抽動(dòng)；當(dāng)血鈣進(jìn)一步降低時(shí)可發(fā)生手足搐搦；嚴(yán)重時(shí)全身骨骼及平滑肌痙攣，在呼吸道，表現(xiàn)為喉及支氣管痙攣，喘息發(fā)作，甚至出現(xiàn)呼吸暫停；在消化道，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、膽絞痛；膀胱表現(xiàn)為尿意感；血管痙攣可表現(xiàn)為頭痛、心絞痛、雷諾現(xiàn)象。

　　體格檢查可出現(xiàn)面部叩擊征(Chvostek’s sign)和束臂征(Trousseau’s sign)陽性。

　　在較嚴(yán)重的病例，其癥狀與低鈣血癥的程度以及血鈣下降的速度有關(guān)。長(zhǎng)期嚴(yán)重低鈣血癥的患者癥狀可能很少。能迅速改變離子鈣和蛋白結(jié)合鈣平衡的因素，如堿中毒，可迅速引起臨床癥狀。

　　2.精神異常  如煩躁易怒、焦慮失眠、抑郁以至精神錯(cuò)亂。也可發(fā)生錐體外系的表現(xiàn),如震顫麻痹舞蹈病。兒童長(zhǎng)期低鈣血癥可出現(xiàn)精神委靡智力發(fā)育遲緩。

　　3.對(duì)心臟的影響  低鈣血癥引起Q-T間期及ST段延長(zhǎng)T波低平或倒置。

　　4.外胚層組織變形  低血鈣使血管痙攣長(zhǎng)期存在可導(dǎo)致組織供血不足，出現(xiàn)白內(nèi)障皮膚角化、牙齒發(fā)育不全、指甲及趾甲變脆、色素沉著、毛發(fā)脫落等。

　　5.骨骼改變  長(zhǎng)期低鈣血癥的幼兒出現(xiàn)佝僂病樣改變，兒童患者可出現(xiàn)牙釉質(zhì)發(fā)育不全和恒牙不出、牙齒鈣化不全、乳齒脫落，成人易早脫牙。

　　6.低血鈣危象  嚴(yán)重低血鈣可發(fā)生嚴(yán)重的精神異常、嚴(yán)重的骨骼肌和平滑肌痙攣，從而發(fā)生驚厥、癲癇樣發(fā)作、嚴(yán)重喘息，甚至引起呼吸心搏驟停而致死。

　　并發(fā)癥：

　　低鈣血癥可引起竇性心動(dòng)過速、心律不齊也可引起房室傳導(dǎo)阻滯，在極少數(shù)情況下可引起充血性心力衰竭。低血鈣可使迷走神經(jīng)興奮性提高發(fā)生心臟停搏。

　　低鈣血癥-診斷

　　診斷低鈣血癥時(shí)的總鈣濃度必須是經(jīng)血清白蛋白校正后的校正鈣濃度，必要時(shí)可測(cè)定游離鈣濃度。

　　校正鈣濃度(mg/dl)=總鈣(mg/dl)-0.8×[4.0-血清白蛋白濃度(g/dl)]。

　　根據(jù)病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查(如血磷PTH、肝腎功能、白蛋白等)常可明確低鈣血癥的病因。如大部分低鈣、高磷腎功能正常的患者常為原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退；靠近頸部手術(shù)史應(yīng)懷疑甲狀旁腺受損；鎂含量、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、大量輸血、化療、急性胰腺炎、胃腸道病變、用藥史、是否伴維生素D缺乏、是否合并其他內(nèi)分泌異常等均有助于診斷。骨骼攝片可以了解骨病的性質(zhì)及程度，同時(shí)還可確定有無因轉(zhuǎn)移性腫瘤所引起。

　　1.低鈣血癥是指血清離子鈣濃度低于正常或血清總鈣低于2.1mmol/L。注意兩種病理狀態(tài)下離子鈣與血清總鈣不一致：低蛋白血癥和酸中毒。

　　2.機(jī)體有巨大的骨骼鈣庫(kù)和飲食鈣攝入，通常不出現(xiàn)低血鈣當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)低鈣，應(yīng)從兩個(gè)主要的鈣調(diào)激素缺乏去尋找病因，即甲狀旁腺激素缺乏和維生素D缺乏或羥化障礙注意幾種與激素缺乏無關(guān)的特殊情況：急性胰腺炎、氟中毒、大量輸入枸櫞酸抗凝血堿中毒、成骨性骨轉(zhuǎn)移、革蘭陰性菌膿毒血癥和中毒性休克。

　　3.長(zhǎng)期癲癇發(fā)作可能是低鈣血癥引起，其中癥狀性癲癇在低鈣糾正后完全緩解，如果癲癇仍有發(fā)作，考慮與長(zhǎng)期低鈣引起的腦內(nèi)鈣化有關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步尋找原因。

　　鑒別診斷：

　　低鈣血癥可由甲狀旁腺功能減退、甲狀腺手術(shù)后、庫(kù)欣綜合征等引起。本癥可引起腹痛，是由于神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增高，胃腸道平滑肌的高度痙攣所致。臨床上出現(xiàn)不同程度的無固定部位的痙攣性腹痛，常以感染、情緒緊張為誘因，女性經(jīng)期前后更易誘發(fā)。其發(fā)作時(shí)Chvostek征和Trousseau征陽性，血清鈣常在1.5mmol/L以下，注射鈣劑后腹痛可緩解。

　　低鈣血癥-治療

　　有癥狀和體征的低鈣血癥病人應(yīng)予治療，血鈣下降的程度和速度決定糾正低鈣血癥的快慢。若總鈣濃度小于7.5mg/dl(1.875mmol/L)，無論有無癥狀均應(yīng)進(jìn)行治療。

　　低鈣血癥若癥狀明顯，如伴手足搐搦、抽搐、低血壓、Chvostek征或Trousseau征陽性、心電圖示Q-T間期ST段延長(zhǎng)伴或不伴心律失常等，應(yīng)予立即處理一般采用10%葡萄糖酸鈣10ml(含Ca2+90mg)稀釋后靜脈注射(大于10min)，注射后立即起作用必要時(shí)可重復(fù)使用以控制癥狀。注射過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率，尤其是使用洋地黃的病人，以防止嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。若癥狀性低鈣血癥反復(fù)發(fā)作可在6～8h內(nèi)輸注10～15mg/kg的Ca2+。氯化鈣亦可使用，但對(duì)靜脈刺激大。Ca2+濃度不應(yīng)大于200mg/100ml防止外滲后造成對(duì)靜脈和軟組織的刺激。若患者伴有低鎂血癥必須同時(shí)予以糾正。

　　慢性低鈣血癥首先要治療基低鈣血癥因，如低鎂血癥、維生素D缺乏等；另外可以給予口服鈣和維生素D制劑。口服鈣制劑包括葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣和碳酸鈣，根據(jù)基低鈣血癥情選擇應(yīng)用，一般每天可服1～2g，魚肝油內(nèi)富含維生素D，可促進(jìn)鈣從腸道吸收，價(jià)廉，但作用較慢一旦作用發(fā)生可持續(xù)較久，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血鈣調(diào)整用量。活性維生素D3包括25-(OH)D3及1，25-(OH)2D3，作用較快，尤其是后者，用后1～3天開始生效，且作用時(shí)間短，使用較安全，每天使用0.25～1μg。非腎功能衰竭的慢性低鈣血癥也可在低鹽飲食的基礎(chǔ)上使用噻嗪類利尿劑以減少尿鈣的排出。


編輯：陸蕓
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